조합원 생계지원기금 신청서								지회장
소 속					입사일
성 명		사번			생년월일
연락처	집) HP)				첨부자료		상병(병가)휴직신청서일체
병 명(①)
상병휴직사유(②)
휴직기간(③)	～ ( 일) (병가휴직 회수 : )
가족관계(④)
회사병원비지원금잔액(⑤)			통장계좌번호(은행명)
기금신청사유(⑥)
담당대의원의견
위와 같은 내용으로 조합원 생계지원금 지급 심의를 요청합니다. 20 년 월 일 신청인 : (인)

※신청서 작성 방법

① 병명은 진단서상의 병명 또는 회사에 제출한 상병휴직원 상의 발생사유 기입

-각 지회 담당자는 회사 병가, 상병휴직 담당자에게 생계기금 신청 조합원 자료 일체를 받아서 복사 첨부 할 것.

② 상병휴직 사유는 병명으로 요양 치료하는 내용을 작성 (회사 병가 휴직원 제출시 사유 참조)

③ 휴직기간은 최근 입원 치료나 요양, 통원 치료하는 전체 기간 기입 (병가일수 : 휴일 포함 전체 일수, 병가회수 : 동일 병명으로 병가휴직 횟수)

④ 가족관계는 신청일 현재 가족관계입니다. 자녀 나이, 학교 재학 여부등 상세 기록

⑤ 회사병원비 지원금 잔액은 회사에 신청한 병원비 수령후 잔액 (각 지회 담당자 회사 담당자에게 확인후 기입)

⑥ 기금 신청 사유는 상병휴직후 입원 및 요양, 통원치료함으로 경제적 정신적 어려운 상황 기술

전국금속노동조합 기아자동차지부